Telefon: +90 540 025 8080
E-MAİL İNFO@MEDİKOD.COM.TR

Komplikasyon Başvuru Formu

1. Hasta Bilgileri

2. Uygulama Bilgileri

(Örn: Botoks, dolgu, lazer, PRP, vb.)
Uygulama Tarihi / Zamanı:
(Örn: Yüz, boyun, dekolte, vb.)
(Hekim Adı, Klinik Adı)

3. Komplikasyon Bilgileri

(Örn: Şişlik, morarma, enfeksiyon, asimetri, alerjik reaksiyon, vb.)
(İşlemden ne kadar süre sonra gelişti?)
Komplikasyon Şiddeti:
(Ağrı, kızarıklık, sıcaklık, vb. belirtiler)
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload En fazla 3 dosya yükleyebilirsiniz.
Görselleri yükleyemezseniz, komplikasyon@medikod.com.tr adresine mail atınız.

4. Müdahale Durumu

(Örn: Antibiyotik tedavisi, soğuk kompres, ilaç kullanımı, vb.)
(Komplikasyonlar arttı mı, azaldı mı?)
(Örn: Fiziksel tedavi, ek ilaç kullanımı, vb.)
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload En fazla 4 dosya yükleyebilirsiniz.
Eğer müdehale edildi ise;

5. Klinik Görüş Talebi

(Örn: Komplikasyonun daha ileri boyuta gitmesi engellenebilir mi? Alternatif tedavi seçenekleri nedir?)
(Varsa hekimle paylaşılmasını istediğiniz diğer bilgiler.)

6. Hekim Onayı

Adı Soyadı:
Hekim Komplikasyon Başvuru Onam Formu:

İlgili Onam Metni sayfanın sonunda

7. Danışılacak Hekim Listesi

Hekim Listesi için TIKLAYIN

Danışılacak Hekim Listesi

Buraya Tıklayın

Dolgu Doktor Onam

Buraya Tıklayın

Dolgu Hasta Onam

Buraya Tıklayın

Botoks Doktor Onam

Buraya Tıklayın

Botoks Hasta Onam

Buraya Tıklayın

Mezoterapi Doktor Onam

Buraya Tıklayın

Mezoterapi Hasta Onam

Buraya Tıklayın

PRP Doktor Onam

Buraya Tıklayın

PRP Hasta Onam

Buraya Tıklayın

Saç Ekimi Doktor Onam

Buraya Tıklayın

Saç Ekimi Hasta Onam

Buraya Tıklayın